В отечественной наркологии зависимость считают болезнью, а пациента — почти что объектом. Объект лечат: дают лекарства, колют уколы, проводят процедуры. При этом сам человек в процессе почти не участвует. Что не так с этим подходом и какие есть альтернативы? Поговорили об этом с психиатром и наркологом Маратом Агиняном.
Марат — нетипичный российский нарколог. Он считает, что полноценное выздоровление невозможно без участия самого зависимого. И что аддикты вовсе не такие уж слабые и безвольные люди, как принято думать.
15 лет Марат создавал то, что стало Sober One — научно ориентированной программой реабилитации зависимых, которая предлагает совершенно другой подход. Вместо медикаментов — осознанность и психотерапию, вместо процедур — общение, вместо «терапевтических сказок» — науку. А вместо безысходности и стыда от признания «я алкоголик» — надежду и гордость за то, что человек начинает сам управлять своей жизнью.
Шаманы в белых халатах
— Давайте я уточню сразу: какие вопросы лучше вам не задавать?
— Не спрашивайте меня о советской и постсоветской наркологии. Всеми силами старайтесь не ассоциировать меня с той наркологией, которая исторически сложилась в нашей стране.
— Ну вот. От этого стало еще интереснее. Почему так?
— Мой… хм, сейчас найду мягкое слово… мой скепсис первым делом касается самой парадигмы, рассматривающей зависимость только как болезнь. Потому что она исключает активное участие самих зависимых, их старания, их действия из терапевтической программы. Я, конечно же, немного преувеличиваю. В океане российской наркологической псевдонауки были и есть островки адекватности. Но их мало.
— А что к этой парадигме относится? «Зашивка», кодирование?
— Кодирование тоже, да. Любая терапевтическая интервенция, подразумевающая возможность победить зависимость от третьего лица.
— Вы не любите кодирование и часто критикуете.
— Оно официально запрещено главным наркологом страны. По крайней мере, на территории Москвы и Московской области.
— И вы никогда не кодируете?
— Нет. Но раньше, когда я не особо в этом разбирался, кодировал. Признаюсь в этом и испытываю стыд — напишите об этом обязательно, о стыде. Еще в интернатуре я спросил у своего куратора, как работает кодирование. Он мне честно ответил, что нужно рассказывать «терапевтическую сказку» и вводить пациенту любой препарат, вызывающий «вегетативную бурю». Есть олдскульные сказки, восходящие к Довженко и его предшественникам, а есть и авторские сказки. Их вообще можно придумывать по ходу дела, каждый нарколог делает это по-своему.
Короткий документальный фильм, как лечил алкоголизм Довженко. И, хотя сам метод уже официально запрещают, некоторые «клиники», предлагающие кодирование, этот фильм до сих пор преподносят как доказательство эффективности.
— А вы как делали?
— Я тогда крепко задумался и добавил в свою сказку одно слово: «французский». Я рассказывал пациентам, что у меня особый «французский препарат». Через несколько дней пациенты записывались кодироваться только у меня. А еще через несколько дней начмед, коренастый, квадратный человек с непроницаемым лицом, собрав всех наркологов на планерку, спросил: «Это у кого тут, б...дь, французский препарат?» Куратор за меня заступился: «Мы все прекрасно знаем, что это сказка, но вера в эту сказку помогает алкоголикам перейти в ремиссию». Начмед ответил: «Так я не против. Мне мэр позвонил, спросил, почему же я скрываю, что в моей больнице есть французский препарат?» Оказалось, мэр хотел зятя закодировать.
— Хорошая история.
— Улыбку вызывает, да. Но смех смехом, а мне сейчас трудно называть это медициной. Есть термин «научно декорированное шаманство» — он очень точно описывает практики вроде кодирования, АКАТ, метод Довженко, 25-й кадр, гипноз, магнитные поля (об «адской» отечественной наркологии мы уже писали в статье «Пойдем с нами в ад!»: как лечили зависимость в СССР - ред.). И все они отсутствуют в международных стандартах оказания медицинской помощи, потому что антинаучны и неэффективны.
Тем более, концепция «терапевтической сказки» или «терапевтического мифа» нарушает принцип информированного согласия в основе медицинской помощи. Я, как специалист, обязан объяснить сидящему передо мной человеку, какова природа его проблемы и всю ее серьезность. Рассказать, какие подходы доказали эффективность в рандомизированных исследованиях, помочь ему преодолеть мотивационные затруднения. А потом уже составить вместе план действий и поддерживать по ходу реализации.
Как понять, есть ли проблема
— Мне, если честно, кажется, зависимые прекрасно знают, в чем их проблема. Но не хотят лечиться.
— Не совсем так. Зависимость часто называют «болезнью отрицания». Все дело в ошибках мышления, искажающих реальную картину для самих аддиктов. Эти ошибки мышления принято называть анозогнозией[1] — когда больной не осознает и не признает, что болен. Что обычно говорят, скажем, алкозависимые, когда на них наседают родственники? «У меня нет зависимости», «да есть, но не такая уж сильная», «хочу — пью, не хочу — не пью»и так далее. Нечто подобное человек говорит и самому себе.
— Мне сейчас стало неспокойно, вдруг я тоже зависимый. Но есть же люди, которые иногда выпивают, но не являются алкоголиками? Вы, например, как часто выпиваете?
— Я не пью.
— Вы совсем не пьете?
— Я не пью, не курю, не употребляю наркотики и прекрасно себя чувствую. А вы?
— Ну, я иногда выпиваю. И курю — это да, проблема. Как можно узнать, зависим я от алкоголя или нет?
— Есть разные способы. Можно пройти тест, разработанный экспертами ВОЗ, он называется AUDIT. Этот тест не ставит диагнозов, но помогает оценить масштаб проблемы.
Просто не пить — не поможет
— Вы сказали «помочь составить план действий». Вы как нарколог уже помогаете пьющему не пить. Он пил — но с вашей помощью каким-то образом перестает. Какие еще действия?
— Я вас сейчас удивлю, наверное. Но перестать употреблять — это только начало. Чтобы прийти в стабильную и качественную, трезвость, просто не пить недостаточно. Выздоровление — это не мгновенное событие, а процесс. На него уходит минимум несколько месяцев, так что без плана никак.
План действий в программе Sober One основан на транстеоретической модели поведенческих изменений (ТТМ). Ее успешно применяют с 1980-х годов. Эффективность ТТМ подтверждают исследования, в которых участвовало в общей сложности 150 тысяч человек.
Его мы составляем после того, как человек ответил самому себе на все «зачем» и «почему» и принял решение перейти в трезвость. Обычно план включает меры контроля среды, навыки совладания с дискомфортом, оспаривание аддиктивных мыслей. И постоянную поддержку других людей: близких, терапевтического сообщества или психотерапевта. Отдельное внимание уделяем признакам возможного срыва и навыкам его предотвращения, в первые месяцы это очень актуально.
— То есть, чтобы бросить пить, бросить пить — мало? Парадокс получается!
— Все так. Только парадокса тут нет, есть распространенная ошибка: думать, будто зависимость сводится к употреблению, а выздоровление к неупотреблению. Поэтому и звучат фразы вроде «раньше я был зависим от алкоголя, а теперь нет». Но так не бывает.
Синдром зависимости относится к хроническим заболеваниям. Это значит, что перестать быть зависимым в принципе нельзя. Просто зависимость ведет себя одним образом в употреблении и другим в неупотреблении. «Я страдаю алкогольной зависимостью, сейчас нахожусь в ремиссии» — так говорить правильнее.
— А медикаменты какие-то входят в этот план? Уколы, таблетки, процедуры?
— Лучше всего в лечении зависимости себя показали техники когнитивно-поведенческой терапии, поэтому на них и построена большая часть программы. Иногда уместны и лекарства, но нечасто и совсем ненадолго. Гораздо важнее мотивация и усилия самого человека. Потому что в первое время для зависимого каждый трезвый день — это результат колоссальных внутренних усилий.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — золотой стандарт современной психотерапии, считается наиболее действенным на сегодня направлением. Позволяет корректировать поведение, эмоции и настроение через изменение убеждений человека. Эффективность КПТ при терапии аддикций составляет до 60%.
Некоторое время понадобится, чтобы пережить синдром отмены. Уже потом, добившись нормализации сна, стабилизации настроения и ясности мышления, человек получает возможность разобраться в своей жизни. Разобраться в проблемах, отношениях, своих приоритетах и ценностях. Переосмыслить и изменить то, что поддается изменению. Принять то, что не поддается изменению. И жить дальше, ценя каждый свой день. Самостоятельно делая свою жизнь осмысленной, наполненной, достойной.
— Звучит здорово. Но, кажется, это большая работа.
— Вы правы в том, что сравниваете выздоровление зависимых с работой: это не точечное волшебное событие, а именно работа, процесс.
Все это требует усилий, действий, переоценки, новых действий. Поначалу работать над выздоровлением непросто, потом люди привыкают. Потом вовлекаются, делают это все лучше и лучше. Обычно через несколько месяцев активной трезвости люди вспоминают алкогольное прошлое как что-то тяжелое, несуразное, иррациональное.
Зависимость и выбор
— Чувствую, к концу разговора я захочу бросить курить. Кстати, могут ли зависимые бросить сами? Такое бывает?
— В случае никотиновой зависимости обычно именно так и бывает: взял да бросил. Нет, я не говорю, что это легко. Путь к этому моменту долгий и сложный. Но статистика, тем не менее, такова: 75% бросивших взяли да бросили. При алко- и наркозависимости чаще всего требуется помощь со стороны. Вообще, для того, чтобы перебраться в стабильную, качественную трезвость нужны, на мой взгляд, три вещи:
- Собственная мотивация.
- План действий.
- Поддержка.
— Хорошо. Я планировал спрашивать о лекарствах, помогающих от зависимости. У меня в блокноте записано шесть вопросов про это. Но что-то мне подсказывает, что я знаю ответ…
— Нет такого препарата, фармакодинамика которого охватывает все многообразие явлений, входящих в состав зависимости. Конечно, этот вопрос остается открытым, поиски ведутся. Найдены разные препараты, которые в той или иной мере смягчают симптоматику зависимости. И, я уверен, будут найдены новые.
Но исключительно медикаментозное лечение зависимости вряд ли когда-нибудь станет возможным. И вот почему: зависимое поведение начинается как осознанно принятое решение, и оно какое-то время остается таковым. Потом постепенно, незаметно сдвигает нормальную процедуру принятия решений в сторону чего-то навязчивого, патологического. У нас есть специальный термин для этого — «компульсия».[2]
Принятие решений — это высшая психическая функция, за ней подразумевается субъект, первое лицо, наше «я». Так уж получилось, что из зависимости в качественную трезвость можно перебраться только в том случае, если в этом участвует первое лицо. То есть сам зависимый.
— Тогда последний вопрос. А почему вы не пьете?
— Таков мой выбор, и с этим выбором все в порядке. Мы можем поговорить с вами о том, что, сколько и почему вы сами пьете или почему вы думаете бросить курить, но — только если вы этого хотите.
Беседовал Дмитрий Корейко
Анозогнозия (греч. аnosognosia, а — не, nosos — болезнь, gnosis — знание) — неспособность больного осознать проблему, ее отрицание или минимизация. Человек с анозогнозией считает, что у него всё в порядке, несмотря на диагноз врачей или заверения окружающих. ↩︎
Компульсия (от лат. compello — «принуждаю», англ. compulsive — «навязчивый», «принудительный») — непреодолимая потребность совершить то или иное повторяющееся действие. Компульсивное поведение проявляется по-разному: от привычки грызть ногти до постоянной проверки ленты в Facebook. Плохо контролируемое желание выпить у человека с зависимостью — тоже разновидность компульсии. ↩︎
